新型降糖药质治疗2型糖尿病的临床实践指南

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安宁，李舍予.BMJ短时间内提拔《SGLT2类固醇和GLP-1细胞因子-HT用药孩童2改进型高血压的医学倡导概要》解读［J］. 中会国人临床医学医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：东南大学特罗斯季亚涅齐的医院

通信系统译者：李舍予，副教授，研究生研究生讨教

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近来，钠-葡萄糖协作仓储蛋白2（SGLT-2）类固醇和糖原肝功能素样肽-1（GLP-1）细胞因子-HT作为两种新改进型降糖口服，被多项大样本高低质量随机对照试验证实其独立于降糖功用的心肌梗死及十二称之为肠保护功用。在此氛围下，BMJ月刊社、International概要规章部门MAGIC结论生态系基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学特罗斯季亚涅齐的医院独自发起针对当今世界2改进型高血压病人的《SGLT2类固醇和GLP-1细胞因子-HT用药孩童2改进型高血压的医学倡导概要》（以下简称短时间内提拔）规章。该概要依据BMJ短时间内提拔（BMJ Rapid-recommendation）法规和标准系统设计，以病人实用性为概要出发点，召集来自当今世界十余个国家遗传性、大肠内、临床医学医学、老年医学等医学医学新科技人员和新方法地理学家编制医学缺陷定下保健疗策略，并与International顶级结论裂解开发团队收集最佳循证医学结论。该概要的整体可视化的结论和提拔呈现工具箱为医学倡导中会的医患携手决断备有了或许，而这些工具箱和切合医学的决断方式也恰或许对我国临床医学药剂师的2改进型高血压保健疗备有积极主动的试图。

1、短时间内提拔对SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子-HT用到的表示同意

本短时间内提拔适常用医学药剂师接保健孩童2改进型高血压病人时，考虑到否开业SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子-HT的医学过场。在短时间内提拔中会，这两种口服的必须不日后依赖躯温或高血压三价水平，而在于终端心肌梗死及十二称之为肠病症后果，根据病人5年将近起因心肌梗死、十二称之为肠病症及失踪后果进行时分析，必要性判断本品。短时间内提拔合理化，应该必须选用经本地档案资料验证的满足医学只能的2改进型高血压后果分析框架进行时终端后果评估（例如我国可概述China-PAR框架）。而当没非常适合的后果分析框架或框架不可用（如China-PAR框架计算极为复杂，如无工具箱试图很难在门保健过场采行）时，短时间内提拔根据医学药剂师习惯，规章了简化初版后果分层。

无系统化心肌梗死病症及慢性十二称之为肠病，且心大肠可怕原因较不及（不多于3个）

无系统化心肌梗死病症及慢性十二称之为肠病，且心大肠可怕原因较多（3个以上）

已保健断系统化心肌梗死病症（仅限于高血压或殁中会），且无慢性十二称之为肠病〔仅限于计算大肠小球滤过所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿大肠肠道所部≥30 mg/24 h或尿大肠肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已保健断慢性十二称之为肠病，且无心肌梗死病症

同时保健断心肌梗死病症和慢性十二称之为肠病

心大肠可怕原因仅限于老年人（年龄>60岁）、男同性恋、高危族印度人（亚印度人、马达加斯加印度人和葡萄牙印度人）、心肌梗死或十二称之为肠病症上曾名人、正在吸烟、血脂异常、躯温支配不很好及血压支配不很好。其中会血脂、躯温和血压支配不很好可概述如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或内皮细胞胆固醇（HDL-C）6.5%为躯温支配不很好，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压支配不很好。

短时间内提拔对于无系统化心肌梗死病症及慢性十二称之为肠病的2改进型高血压病人根据否多于3个心大肠病症可怕原因进行时划分：≤3个心大肠可怕原因的一组倾向于那些具有低于心大肠后果的2改进型高血压病人，而>3个可怕原因的一组更倾向于那些心大肠后果高于低于后果，却低于心大肠病症二级防范的病人。

在确认许多人后，短时间内提拔分别给出5条提拔对此：

在无系统化心肌梗死病症及慢性十二称之为肠病且心大肠可怕原因较不及的2改进型高血压病人中会，在考虑到否加用SGLT-2类固醇或GLP-1细胞因子-HT时，应该与病人更好争论其后果和受惠，但不如前所述提拔SGLT-2类固醇或GLP-1细胞因子-HT（过最弱提拔）。

在无系统化心肌梗死病症及慢性十二称之为肠病且心大肠可怕原因较多的2改进型高血压病人中会，应该与病人更好争论后果和受惠，提拔考虑到用到SGLT-2类固醇（过最弱提拔），而不如前所述提拔GLP-1细胞因子-HT（过最弱提拔）。

在中风心肌梗死或十二称之为肠系统化病症之一（而非同时患心肌梗死病症或慢性十二称之为肠病）的病人中会，应该与病人更好争论后果和受惠，提拔考虑到用到SGLT-2类固醇或GLP-1细胞因子-HT之一（过最弱提拔）。

在同时中风心肌梗死及十二称之为肠系统化病症的病人中会，如前所述提拔SGLT-2类固醇（最弱提拔），在与病人更好争论后果和受惠后，也可提拔考虑到用到GLP-1细胞因子-HT（过最弱提拔）。

当病人须在SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子-HT彼此间这两项必须时，受制于GLP-1细胞因子-HT的后果及受惠，除此以外是其给病人所遭受的用到分担（迄今为止我国主要医保开刀区域的GLP-1细胞因子-HT多为每日1~2次皮下注射），更倾向于用到SGLT-2类固醇，但该决定比如说只能在与病人更好争论后果和受惠后这两项（过最弱提拔）。

“最弱提拔”称之为施压（这里称之为两种新改进型降糖口服）所加剧的后果和受惠的关联极为确切，轻微全力支持本品（或不本品），在大多数情况下大多数病人外不会必须用到（或不用到）该施压。这时，医学药剂师相当不及须简单介绍本品的最终目标、后果和受惠以及细则即可。相当不及当医学药剂师发现一些类似于情况下，或病人除此以外确切提出一些合理的疑虑时，或许不采纳该提拔对此。

“过最弱提拔”则称之为施压所加剧的后果和受惠并非十分确切，其衡量标准因人而异。例如有些病人对终末期大肠病慢性外科手术的境遇状态除此以外不能接受，而对失踪的接受程度反而极高。同时另一些病人则显然。这种关联被统称病人的实用性观或比如说。这时，只能医学药剂师将口服的后果和受惠信息更好地告知病人，使其在药剂师的称之为导下理性地这两项符合自己决定。这一每一次被统称医患携手决断——药剂师在这一每一次中会除了关注病人的决断本身，务必要认真问病人这两项这一决断的理由，确保病人这两项的决断更好理性，而非基于不更好信息或类似于情绪。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 细胞因子-HT医学分析新方法轨迹

2、医学药剂师如何进行时医学决断 当医学药剂师考虑到否在孩童2改进型高血压病人中会加用SGLT-2类固醇或GLP-1细胞因子-HT中会的一种时——除此以外是当躯温支配不佳，或病情出现转变时（如新保健断了高血压或发现尿大肠肠道所部增高或eGFR减少）——医学药剂师应该更好考虑到开业这两种口服的后果和受惠。受惠不足之处： （1）SGLT-2类固醇对病人所加剧的受惠仅限于失踪、非致死性心肌梗死、大肠衰竭（只能外科手术）、因脑出血就医和严重肝功能的后果降低，同时或许加剧近2 kg的躯低质量减少。 （2）GLP-1细胞因子-HT的受惠与SGLT-2类固醇相似，但对脑出血就医的保护较过最弱，而更或许减不及非致死性殁中会的后果，躯低质量大约减不及大约1.5 kg，境遇低质量也有一定提升。 安全性不足之处： （1）SGLT-2类固醇也或许加剧生殖道病菌后果成倍增高，男同性恋生殖道病菌一般来说为龟头炎，而在女性为阴道炎。 医学药剂师应该更好评估用到该口服后起因生殖道病菌的后果，并提前采取防范措施。 例如保持每天不不及于1次的不会阴部清扫。 如果起因疑似生殖道病菌的发挥，不可忽视，应该即时到的医院就医。 （2）用到SGLT-2类固醇的病人也有很小的几所部起因高血压酸中毒高血压。 应该注意SGLT-2类固醇之外的酸中毒或酸中毒高血压，病人躯温一般来说无轻微升高（随机躯温<13.9 mmol/L），如经即时处理，一般不不会遭受严重损伤。 但应该注意提醒病人因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或只能术前禁食禁饮，则只能根据情况下考虑到否须暂停SGLT-2类固醇的用到，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因躯温不高而排除酸中毒的或许性。 一旦起因血酮或尿酮升高，则根据情况下采取必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合物营养。 但在受制于SGLT-2类固醇之外酸中毒或酸中毒高血压起因后果很低，且很不及遭受严重后果，因此对于大多数低后果病人无须减不及SGLT-2类固醇的用到。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类固醇或许遭受低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人增高截肢的后果，但在本短时间内提拔之外的系统评价中会并未得到证实，迄今为止尚不足以影响医学决断。 （4）2改进型高血压病人用到GLP-1细胞因子-HT的主要疑虑为起因不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子-HT之外胃肠道不良反应该或许通过减不及进食，进而缓解病人减重和降糖的疗效，但医学药剂师在消除病人对本品后引起进食减不及而“营养不良”的疑虑同时，仍应该重视影响病人境遇低质量的胃肠道不良反应该，这些不适对于部分病人或许遭受比高血压本身更大的痛苦。 （5）短时间内提拔中会GLP-1细胞因子-HT的提拔位置略低于SGLT-2类固醇的 一个不可或缺原因是由于皮下注射所致的用到分担。 本短时间内提拔在平衡后果和受惠时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子-HT进行时的。 每周1次皮下注射不会可显著减不及2改进型高血压病人对皮下注射制剂的反感。 当然，这些考虑到在病人中会存在整体异质性，具躯决断时应该在更好了解病人的想法后独自这两项决断。 （6）以往研究曾确切提出GLP-1细胞因子-HT或许与糖原腺炎、糖原腺癌、胆道病症和心肌滤泡细胞癌的后果增高有关，但这些不良事件起因所部很低，且未被高低质量系统评价证实。 3、如何用到短时间内提拔

短时间内提拔的网页初版针对医学药剂师不相当不及备有了可视化论述工具箱（visual summary），还备有了常用医患携手决断的MATCH-IT交互工具箱（）。医学药剂师在打算向病人提拔SGLT-2类固醇或GLP-1细胞因子-HT时，可以通过MATCH-IT交互工具箱短时间内转发概要提拔对此及其依据。这些工具箱直观释义，医学药剂师用到时不须像阅读习惯概要一样，只能把具躯的提拔概要及病人潜在的后果和受惠烂熟于心，而后日后进行时医学倡导。这些工具箱除此以外非常适合投身非高血压高职的临床医学药剂师和基本上内科药剂师。

当医学药剂师在门保健或病房接保健某一病人时，首先确定目标许多人界定，随后定位到也就是说的提拔条目。医学药剂师可以短时间内阅读针对该病人的提拔对此，如只能进行时医患携手决断可以浏览下面的结论档案资料（evidence profiles），提示用到或用到这两种口服之一所也就是说量化的后果和受惠。随后的理论化考虑到（individual consideration）中会仅限于了极其重要倡导要点（practice issue），称之为出医学药剂师在用到中会的具躯细则和用到小擅长。如希望通过该短时间内提拔进行时医患携手决断，还可以必要性浏览网页上的MAGICappURL（#/guideline/j1Wqrn）带入MAGICapp网络服务进行时概要转发。该网络服务可以转发概要概要，其中会的研究结论（research evidence）工具箱可以备有相当简单的结论档案资料。而决断借助于（decision aids）工具箱可以试图病人更快较难的理解其否启本品物所加剧的后果和受惠，增高医患沟通效所部，使在门保健保健间或病房床旁实现高血压本品的医患携手决断踏入或许。

4、如何视作高血压三价和躯温支配 该短时间内提拔和近来多项医学倡导概要中会所采行的“基于终端后果的决断方式也”中会，高血压三价和躯温监测加剧的试图相当更不及。在该短时间内提拔中会，躯温支配不令人满意相当不及作为心大肠病症的可怕原因之一，常用划分无系统化心肌梗死病症及慢性十二称之为肠病病人的终端后果界定。那么，高血压三价和躯温支配否就不不可或缺了呢？这个缺陷要从两不足之处回答。 一不足之处，高血压三价“达标”（或称达到理论化支配目标）作为高血压用药解决方案必须依据的地位确实被过最弱化了。高血压三价近来已踏入高血压管理中会最稳定反应该躯温长期支配的不可或缺替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仍然不是病人不可或缺的站起（patient-important outcome，PIO），相当不及当欠缺PIO时则不会运用替代站起进行时医学决断。随着大量高血压心肌梗死拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子-HT已有大量PIO的结论，且并没发现高血压三价或其他支配基准对其疗效存在显著影响。因此，迄今为止所采行的“基于终端后果”的用药策略在循证医学上相比基于高血压三价的决断更为可靠。如果从上曾的眼中视作高血压的监测基准，从过去的尿糖、空腹躯温到现在的高血压三价，其医学意义外具有阶段性。这些替代站起的实用性本身是医学研究根据其与PIO的之外性凸显出的，而随着人类对医学和生物学了解的随之随之而来，这些替代基准将随之迭代，直到PIO可以直接称之为导医学决断。医学药剂师和病人应该随时意识到2改进型高血压的用药最终目标是通过防范并发症缓解病人的境遇低质量，延长病人寿命，躯温支配本身相当不及是一种方法，而并非2改进型高血压的用药最终目标。 另一不足之处，PIO为导向的医学决断已确定可以让高血压三价引退上曾舞台吗？解法毕竟驳斥的。本短时间内提拔中会，相当不及受制于心肌梗死、呼吸系统、脑出血和十二称之为肠等替代站起，而并没受制于高血压的神经损伤、眼底损伤、高血压之外病菌和高血压的急性并发症。这些高血压并发症的防治并非不不可或缺，但仍欠缺一些PIO导向的结论，而在该短时间内提拔中会只能展现出。受制于心肌梗死病症及慢性十二称之为肠病为高血压众所周知的病症分担相关联，在根据该短时间内提拔开业或不开业SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子-HT后，仍须检查高血压三价和躯温支配情况下，并概述其他医学倡导概要否开业其他降糖口服或糖原岛素。 5、其他本品细则 短时间内提拔还介绍了其他倡导要点（practice issue）。例如，用到SGLT-2类固醇时可考虑到多饮水，以消除呕吐和防范脱水。根据美国政府食品药品监督管理局（FDA）批准规定，恩格列净不分析新方法于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不分析新方法于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已有大肠功能衰竭或已在接受外科手术则不应该继续用到SGLT-2类固醇。GLP-1细胞因子-HT应该注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子-HT单独用到外不引起低躯温，但如与其他存在低躯温后果的口服（如糖原岛素或磺脲类）联用时或许不会有低躯温后果。因此，在躯温达标或接近达标的2改进型高血压病人中会开业两种口服之一，则应该注意将有潜在低躯温后果口服的剂量减不及20%~50%，或转化为相对低最弱度的用药。 6、论述 SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子-HT可以有效降低孩童2改进型高血压病人的心肌梗死病症及慢性十二称之为肠病后果，但也存在潜在的后果和本品分担。医学药剂师应该更好考虑到病人的实际情况下及合理比如说，携手规章符合病人的个性化解决方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1细胞因子-HT用药孩童2改进型高血压的医学倡导概要》BMJ短时间内提拔为我国临床医学药剂师在医学倡导中会选用这两种口服备有概述，并可作为医患携手决断的借助于工具箱。

新科技人员简介

李舍予，美国政府哥伦比亚大学，东南大学特罗斯季亚涅齐的医院遗传性代谢物科副教授，研究生研究生讨教。四川学术性和新科技党委书记后备人选（第十三批），东南大学特罗斯季亚涅齐的医院中会国人循证医学其中会心循证评价与短时间内概要研究室副院长/中会国人MAGIC其中会心执行负责人，中会华高血压学不会高血压与高血压学组主任，四川防范医学不会遗传性代谢物性病症应对分不会副院长主任，四川医学不会心身医学专委不会主任，四川医师协不会遗传性代谢物科医师分不会助理，四川医促不会心肌及甲状旁腺病症专委不会常务主任，四川医促不会高血压及代谢物性病症专委不会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文文摘副主编，《中会国人临床医学医学》月刊大学生副主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中会中文文摘审稿人。主持国家自然科学基金、四川科技厅科研课题等多个科研成果，作为第一译者或通信系统译者在BMJ、Diabetes Care等国际上文摘发表文章篇文章数十篇，曾作为医学主席牵头规章International高血压医学倡导概要。

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出初版人 | 张小龙